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腰椎间盘突出（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科领域的常见病，也是门诊患者就诊的主要原因，与人们的生活息息相关。根据有无临床症状，一般将LDH分为有症状的腰椎间盘突出症（symptomatic lumbar disc herniation，SLDH）和无症状的腰椎间盘突出（asymptomatic lumbar disc herniation，ALDH）。对于SLDH的患者，尤其是巨大破裂型椎间盘突出，髓核摘除术并不是唯一的治疗手段和标准，虽然髓核摘除术在近期缓解疼痛方面的效果优于保守治疗，但在远期疗效方面两者的差异并不大，甚至手术治疗不如保守治疗，并且手术过程中还存在麻醉及硬膜撕裂等风险。因此，在临床中应尽可能首选保守治疗。
近年来，国内外有关保守治疗促进突出的椎间盘重吸收的报道越来越多，相关实验研究也愈发完善。国外学者对破裂型SLDH患者采用非手术保守治疗，发现突出椎间盘的重吸收现象。为了更系统地探讨LDH后重吸收的机制及相关临床研究，为临床保守治疗提供理论依据，本文对近几年有关LDH重吸收的研究作如下综述。
1 LDH后突出物重吸收相关机制
1.1
血管化因素及自身免疫、炎症反应
正常椎间盘里的髓核被外面的纤维环包裹，无血液通过，其营养供应主要来源于周围软骨终板及纤维环的弥散作用。当突出的髓核突破后纵韧带接触到硬膜外腔后，则可能有血管的长入，产生血液供应，并且具有自身抗原性，随后被自身的免疫系统识别，引起以巨噬细胞为主的细胞免疫与体液免疫反应，使突出的椎间盘发生免疫溶解，表现为椎间盘的重吸收。在临床中，这种炎症反应往往伴随神经根性疼痛，且这种疼痛相当剧烈，因此在治疗过程中须做好疼痛的控制，减轻患者的不适感，增强患者保守治疗促进椎间盘重吸收的信心。
Ratsep等通过对破裂型与非破裂型椎间盘突出研究后发现，这两种类型的椎间盘突出者都发生了血管的长入，但是破裂型椎间盘突出者血管的长入更加丰富，发生重吸收的可能性较非破裂型椎间盘突出者更大。因此，新生血管的长入是突出的髓核发生重吸收的潜在因素。
1.2
组织脱水
髓核中70%～90%的部分由水分组成，并且椎间盘组织本身就具有高渗性营销引流，所以突出的椎间盘在接触硬膜外脊髓液后会发生吸水膨胀，导致突出物进一步增大。这种现象在影像学中表现为高信号，在重吸收发生后，这种高信号会逐渐变为低信号，这一影像学变化有助于在临床中根据检查结果来调整治疗方案。利用药物和各种物理手段促进突出的椎间盘组织脱水，减小突出物的体积，进而减轻突出物对正常组织的压迫、缓解症状，这在椎间盘重吸收过程中具有重要作用。
1.3
基质金属蛋白酶作用
基质金属蛋白酶（MMPs）是细胞外基质（ECM）重要的降解酶类之一，当其活性升高后重吸收，相应的金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）含量会有所降低，导致ECM的合成与降解失衡，这一系列复杂的变化可使突出的椎间盘发生降解，促进突出的椎间盘重吸收。
覃金定等通过对动物实验的综述，指出MMPs对腰椎间盘重吸收的重要作用，认为在椎间盘突出后，突出的髓核及巨噬细胞的浸润使增强MMPs活性的尿激酶纤维酶原激活物及MMPs表达增多，同时协同其他炎性因子，促使突出的椎间盘进行降解。因此，MMPs在LDH后突出物重吸收过程中具有重要意义。
1.4
细胞凋亡及其信号通路
有研究证实，细胞凋亡与椎间盘的重吸收现象密切相关。突出的椎间盘经巨噬细胞浸润后伴有多种细胞因子的释放，而这些细胞因子可通过多条信号通路如Fas/FasL、丝裂原活化蛋白激酶家族（MAPKs）等，对突出的椎间盘重吸收产生影响。
Yamamoto等将人的髓核细胞和巨噬细胞共同培养发现，促炎因子的产生与 FasL 的过量表达密切相关，这一发现在一定程度上证实FasL信号通路的过量表达可促进细胞因子的产生，进而影响突出椎间盘的重吸收。
2 突出物重吸收的临床特点
2.1
与患者年龄、性别、体质量、病程等的关系
Macki等通过对53例发生重吸收现象的破裂型SLDH患者观察后发现，患者的临床症状改善一般发生在（1.33±1.34）个月内，髓核缩小或消失的时间是（9.27±13.32）个月。在临床上，突出的椎间盘重吸收的活跃期一般为初发后前6个月，髓核缩小或完全重吸收的时间跨度一般为2～12个月，通过了解患者的椎间盘突出初发时间及患病时间对临床的下一步诊治具有一定的指导意义。
有学者的研究表明，处于41～50岁的男性患者更易发生椎间盘重吸收现象，这些发现提示突出的椎间盘重吸收可能与年龄、性别等因素相关，当然，具体的相关因素及其机制还有待进一步验证。另有学者通过研究发现，体质量也是决定SLDH后突出物重吸收的一个因素，体质量较轻的患者较体质量较重的患者重吸收的可能性更大，这提示减轻体质量可能也是促进椎间盘重吸收的有效手段。
2.2
与突出类型、突出物大小、椎体位置的关系
“牛眼征”是指突出的椎间盘在增强MRI图像上表现为边缘环形强化、中心无强化的现象，在临床中，“牛眼征”是新生血管长入突出组织的影像学表现，对预测椎间盘的重吸收具有重大意义。
Autio等通过对SLDH患者做增强MRI检查后发现，“牛眼征”中的环形信号厚度与重吸收发生率有关，并且环形信号的厚度越厚，重吸收现象发生的可能性越大，这一发现可作为预测椎间盘突出后重吸收现象发生率的一个重要因素。通过整理SLDH发生重吸收的文献后发现，发生重吸收的脊椎最上节段为L2～L3，最下节段为L5～S1，未见发生在L1～L2节段的病例报道，这可能与L1～L2节段发生椎间盘突出的病例较少有关。另有学者认为，LDH突出的程度越重，突出椎间盘的体积越大，发生重吸收的可能性越大。
同时，有研究发现重吸收发生的可能性与突出类型具有一定的关系。Chiu等总结文献后发现，游离型、破裂型、突出型、膨出型椎间盘突出重吸收的可能性分别为96%、70%、41%和13%，由此可见游离型和破裂型椎间盘突出发生重吸收的可能性较高，突出型次之，膨出型最小。此结果提示，对没有合并大小便失禁、严重马尾神经症状及进行性神经功能障碍的患者，特别是游离型或破裂型患者，可尝试以保守治疗为主。
2.3
与Modic改变的关系
Modic改变常见于LDH患者，主要指腰椎终板、终板下骨质部分的异常MRI信号。近年的研究发现，Modic改变可能与椎间盘重吸收有一定的关系。
俞鹏飞等将95例SLDH患者分为有Modic改变和无Modic改变两组，经过一段时间的治疗后发现，有Modic改变的患者发生重吸收的可能性较低，无Modic改变的患者发生重吸收的可能性较高，并且10例明显椎间盘重吸收的患者中有9例无Modic改变。
Shan等的临床研究也进一步证实，Modic改变与否与LDH患者的椎间盘重吸收密切相关。因此，在预判重吸收发生的可能情况及后期治疗疗效时，有无Modic改变是一个重要的参考指标。
2.4
与后纵韧带的关系
根据突出的髓核是否突破后纵韧带，可将LDH分为未突破后纵韧带的后纵韧带下型和突破后纵韧带的经韧带型。
戴国钢等认为，后纵韧带在破裂型椎间盘突出中的作用主要有两点：一是阻止炎症反应的进一步扩散，从而减轻炎症反应对神经根的影响；二是限制突出的髓核加速膨胀。如果没有后纵韧带对突出椎间盘的束缚，那么突出的椎间盘一旦得到解脱，就能在很短时间内迅速膨胀，使患者的临床症状迅速加重。
曾祥一等在临床中也发现很多患者在轻微损伤后的几个小时内症状迅速加重的情况，考虑可能与后纵韧带有关。虽然未突破后纵韧带的患者症状相对较轻，但是突出椎间盘在突破后纵韧带后，会因为接触硬膜外腔而引起一系列的炎症反应，从而加速突出物的重吸收。朱宇等在临床中也证实，这类已突破后纵韧带的破裂型椎间盘突出更易发生重吸收。
3 治 疗
3.1
药物治疗
3.1.1 非甾体类抗炎药炎性反应是使突出椎间盘体积增大的一个重要因素，非甾体类抗炎药具有抑制炎症反应的作用，可减轻炎性水肿。然而，有学者对此持相反的观点，认为非甾体类抗炎药会影响炎症反应发生时巨噬细胞对突出物的吞噬作用，进而影响突出椎间盘的重吸收，这一观点尚有待临床进一步证实。
3.1.2 脱水剂脱水剂主要是通过渗透性脱水作用，减少LDH突出物里的含水量，消除突出髓核引起的周围水肿，进而达到减小突出物体积，减轻对硬膜囊、神经根等的压迫作用。
3.1.3 类固醇类药物在临床中，硬膜外注射类固醇类药物是常用的治疗手段，此疗法可快速缓解患者的急性疼痛，减轻患者的症状，并且可明显降低手术率，同时具有直达病灶、操作简便、费用低的优势，是一种常规治疗SLDH的手段。国外学者通过临床观察也证实，经硬膜外注射类固醇类药物可促进突出的椎间盘发生重吸收。
3.1.4 臭氧在突出的椎间盘中注射臭氧主要是利用臭氧的物理特性破坏髓核内的蛋白多糖，使髓核变性，进而达到缓解突出椎间盘对神经根的压迫、减轻症状的目的，相关临床观察也证实臭氧治疗的有效性，临床中可进一步验证。
3.1.5 中药汤剂SLDH属中医学“腰痛”“腰痹”的范畴，临床采用中药汤剂治疗具有较好的疗效。如姜宏采用消髓化核汤治疗1例巨大破裂型腰椎间盘突出，经3个月治疗后患者的主要临床症状改善明显，复查MRI显示突出的椎间盘大部分被吸收，疗效显著；益气活血方是从古方补阳还五汤和防己黄芪汤结合化裁而来，临床用该方治疗SLDH具有较好的疗效，且可促进腰椎间盘突出后重吸收的发生，提高吸收程度。
3.2
非药物治疗
3.2.1 针刺治疗针刺疗法是治疗SLDH的有效方法，但关于针刺促进 SLDH 椎间盘重吸收的报道较少，尚有待在未来的临床工作中进一步证实。有学者的报道显示，采用针刺疗法辅以中药熏洗治疗1例60岁的SLDH患者，经过6个月的治疗后，患者的腰腿疼痛、麻木症状改善，同时L4～L5椎间盘发生了重吸收，此报道为针刺结合现代影像技术治疗SLDH带来了新的启发。
3.2.2 物理治疗射频热凝是一种常见的物理疗法，其主要原理是利用体外射频电极产生的热能促使突出的髓核细胞脱水，进而促进其重吸收。
张超等利用射频热凝消融联合臭氧治疗1例巨大腰椎间盘脱出患者，取得较好的疗效，因此，对此种类型的椎间盘突出患者可考虑综合治疗。
4 问题与思考
目前，对于LDH椎间盘重吸收的研究尚存在诸多问题，如侯黎升等在临床上发现，存在L3～L4椎间盘突出重吸收后L4～S1椎间盘突出加重的案例重吸收，这提示多节段椎间盘突出患者可能发生不同节段的椎间盘突出加重与重吸收并存的现象。因此，对椎间盘突出的患者，其发生椎间盘重吸收或突出进一步加重、新发，可能与相应椎间盘受到的致突出应力和致重吸收因素相互抵消的结局有关，并且不同节段的椎间盘自发重吸收的能力可能也有所不同，现有的保守治疗手段无法保证多节段突出的椎间盘都可趋向同样的良性转归，这可能是临床保守治疗中存在的比较棘手的问题。
通过本研究发现，血管化因素、自身免疫、炎性反应、组织脱水、细胞凋亡与突出椎间盘的重吸收均密切相关，未来细胞学和分子学研究应充分利用这些与椎间盘重吸收相关的因素，探索出更好的治疗方案，为临床治疗服务。此外，在判断突出的椎间盘发生重吸收的可能性及重吸收的程度时，应充分考虑突出物是否突破后纵韧带、有无Modic改变、有无“牛眼征”及突出物的大小、类型等因素，这提示可借助影像学等检查手段来初步评估突出椎间盘发生重吸收的可能性；同时，注意结合患者的一般情况，如椎间盘突出的初发时间及患者的年龄、性别、体质量等因素，将这些经验总结进行客观化、量化评分，建立完善的评分表，以用于指导临床。在治疗上，应充分发挥保守治疗促进腰椎间盘突出重吸收的优势，利用药物与非药物治疗的相互配合、现代物理因子治疗与传统中医治疗手段相互补充，逐渐形成一套成熟、完善的治疗方案，这将是今后保守治疗促进突出的椎间盘重吸收的研究重点与主要方向。
参考文献（略）
——全文刊登于《上海中医药杂志》2020年第54卷第5期
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